以下の項目について入力いただき、送信してください。
担当者より、ご連絡させていただきます。
具合が悪い等で急を要する場合は、直接病院の方にお電話下さい。
（メール対応の為、お時間がかかる場合があります。）

※予防接種の予約につきましては、メールでの予約は対応しておりません。
　お手数ですが、病院に電話でのお問い合わせ願います。
　（新型コロナワクチンは上山市での一括予約に委託していますので、当院では予約対応できません。）